Perikatan lahir baik dari perjanjian maupun Undang-Undang, sebagaimana diatur dalam Pasal
1233 KUHPerdata dan asuransi jiwa merupakan salah satu perikatan yang lahir dari perjanjian.
Pentingnya asuransi bagi sebagian masyarakat menyebabkan kebutuhan akan jasa perasuransian
semakin dirasakan. Kemungkinan menderita kerugian ini tidak hanya mengenai harta kekayaan
melainkan juga mengenai badan dari manusia itu sendiri misalnya sakit, cacat badan dan
kematian.1
Pengertian asuransi diatur dalam Pasal 1 angka 1 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 Tentang
Undang-Undang Usaha Perasuransian dan Pasal 246 KUHD. Terjadinya perjanjian asuransi jiwa
berkaitan dengan adanya kesepakatan antara penanggung dan tertanggung.2
Pertanggungan yang terdapat dalam asuransi sangat beragam yaitu dapat berupa kematian,
kecelakaan, sakit, sakit kritis, cacat, dll. Apabila tertanggung mengalami hal-hal tersebut atau
salah satu peristiwa yang tercantum dalam polis, maka tertanggung berhak mendapatkan klaim.
Namun tidak semua klaim yang diajukan dapat diterima oleh penanggung, sehingga untuk
memecahkan permasalahan tersebut dilakukan upaya hukum. Oleh sebab itu tertanggung harus
mengetahui syarat-syarat pengajuan klaim dan faktor-faktor penyebab klaim ditolak.
Dalam praktek perasuransian tidak semua klaim yang diajukan oleh tertanggung diterima,
adapun faktor-faktor yang menyebabkan ditolaknya klaim antara lain :
- 1. Saat tertanggung melengkapi form SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) tersebut,
tertanggung tidak memberikan informasi secara benar dan jelas dan adanya perbedaan
indentitas pada form Permohonan Pengajuan Klaim dengan form SPAJ; - Tertanggung tidak memenuhi seluruh syarat-syarat permohonan klaim pada saat
pengajuan klaim; - Polis tersebut dalam keadaan tidak aktif atau berhenti berlaku karena lewat waktu
(lapsed) yang dikarenakan oleh tertanggung tidak melakukan kewajibannya untuk
membayar premi secara periodic; - Asuransi tidak berlaku bagi tertanggung yang meninggal dunia karena tindakan bunuh
diri; tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas polis; kukuman mati
berdasarkan putusan badan peradilan.
1 Simanjuntak, Emmy Pangaribuan, 1980, Peranan Pertanggungan dalam Memberikan Jaminan
Sosial, Liberty, Yogyakarta
Upaya Hukum atas Penolakan Klaim dalam Pelaksanaan Asuransi
Setiap perjanjian memiliki risiko akan menimbulkan sengketa, apabila syarat-syarat perjanjian
tersebut tidak terpenuhi. Untuk mnyelesaikan sengketa tersebut, tertanggung dapat melakukan
dengan 2 (dua) cara, yakni jalur litigasi dan jalur non litigasi.
Apabila penyelesaian sengketa tersebut diselesaikan melalui jalur pengadilan, maka disebut
dengan jalur litigasi. Sedangkan jalur non litigasi merupakan penyelesaian sengketa diluar
pengadilan melalui negosiasi yang merupakan komunikasi langsung yang didesain untuk
mencapai kesepakatan pada saat kedua belah pihak mempunyai kepentingan sama atau
berbeda.
Sebelum mengajukan gugatan perdata, anda harus mengajukan somasi terlebih dahulu. Bila
somasi tidak dihiraukan oleh pihak asuransi, maka barulah anda dapat mengajukan gugatan ke
Pengadilan Negeri.3
Bagi tertanggung yang tidak terlalu suka dengan proses tersebut, sebenarnya ada sebuah
lembaga yang dapat bertindak untuk menyelesaikan sengketa antara Pemegang Polis dan
Perusahaan Asuransi. Lembaga ini dikenal dengan nama Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi
Indonesia (BAMI).
BMAI adalah sebuah badan hukum berbentuk Perhimpunan yang melakukan kegiatan dibidang
sosial didirikan oleh Asosiasi-asosiasi Usaha Perasuransian di Indonesia yaitu : Asosiasi Asuransi
Umum Indonesia (AAUI), Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), dan Asosiasi Asuransi Jaminan
Sosial Indonesia (AAJSI).
Kami Kantor Pengacara Bernard Kaligis sering sekali mendengar dan mengetahui masalah ini,
serta pernah diberi kepercayaan dari salah satu client kami yang juga merupakan Nasabah di
sebuah Perusahaan Asuransi dimana client kami mengalami kendala penolakan claim jantung di
salah satu Rumah Sakit swasta.
Berawal dari Client kami mengalami nyeri dada, lalu melakukan pemeriksaan Kesehatan di
Malaysia dan Indonesia, dimana client kami atas diagnosa dokter disarankan untuk segera
dilakukan pemasangan ring agar membantu kerja jantung menjadi lebih optimal. Perusahaan
Asuransi pada awalnya menolak permintaan claim dari client kami, karena menurut Perusahaan
Asuransi tersebut harus dilakukan pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging) terlebih
dahulu, dimana menurut hemat kami itu tidak dimungkinkan karena client kami harus segera
dilakukan tindakan pemasangan ring dan sangat tidak memungkinkan apabila ditunda tindakan
tersebut yang dapat membahayakan nyawa nasabah/client kami.
Setelah proses yang tidak lancar tersebut, maka client kami melakukan upaya hukum yang
diwakilkan oleh kami Kantor Pengacara Bernard Kaligis, lalu kami segera menemui Management
Perusahaan Asuransi dan memberikan somasi dengan disertai bukti-bukti data tertulis yang
akurat dan tentunya didukung dengan dasar-dasar/argument hukum yang jelas.
Singkat cerita dengan pengalaman saya serta tim yang baik dalam pemahaman di bidang
Perasuransian, maka setelah diskusi dan kerja sama yang baik dengan Perusahaan Asuransi
akhirnya Perusahaan Asuransi mengabulkan claim client kami dengan proses yang cukup cepat
tidak sampai 7 (tujuh) hari kerja.
Pada dasarnya Asuransi merupakan suatu produk yang sangat baik dan dibutuhkan oleh
masyarakat, karena asuransi bisa memberikan rasa aman kepada pemegang asuransi tersebut.
Rasa aman tersebut yang membuat kita hidup lebih nyaman, tenang, dapat melindungi keluarga
dan dapat membantu mengelola keuangan. Maka dari itu penting sekali kita memahami jenis
asuransi yang anda pilih dan prosedur serta aturan-aturan yang terdapat didalam Polis Asuransi,
karena Polis Asuransi berlaku seperti Undang-undang dalam Perjanjian bagi masing-masing pihak
yang berkepentingan.